FICHE D'INSCRIPTION 2012/2013

FICHE D’INSCRIPTION --- SAISON 2012/2013 Licence N°:_________________ Catégorie :__________________ * cochez la bonne case Type d engagement : Renouvellement * Nouvel Adhérent * Nom :_________________________ Prénom :________________________ Sexe: M / F Date de Naissance:___________ Lieu de Naissance:__________________ Nationalité:____________ Taille Vêtement :______ Pointure:______ Adresse:_____________________________________________ Cp+Ville:_____________________ Tél. Mère:05/_______________Port.Mère:06/________________@mail:___________________________ Tél. Père:05/______________ Port. Père:06/________________@mail:____________________________ Autorisation : Je soussigné(e) Nom ___________________________ Prénom_____________________________ Autorise le club à : Transporter le joueur lors des déplacements sportifs à bord d'un car affrété par la section, ou le cas échéant, du véhicule personnel d'un(e) dirigeant(e) ou d'un parent d'un licencié. OUI * NON * * Laisser partir seul mon enfant après chaque entraînement et match. OUI * NON * *Prendre des photos ou films du licencié lors des manifestations sportives effectuées avec le club et figurer sur tous supports du club (sites Internet, journal club ou municipal…) OUI * NON * Avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur du club et en accepte les termes ainsi que toutes les informations. ***** Moi, parent accepte de participer à la vie du club en tant que : Dirigeant * Entraîneur * Arbitre * Accompagnateur * Sponsor * Autre *______________ Date et Signature (parent pour le mineur):le_____/____/____ FICHE DE REGLEMENT --- SAISON 2012/2013 Nom :_________________________ Prénom :________________________ Catégories Cotisation (€) Initiations 80 U7/ U8 / U9 130 U10 / U11 150 U12 / U13 150 U14 / U15 150 U16 / U17 150 U18 / U19 160 U20 / Seniors 160 Vétérans 80 Loisirs 80 Document à fournir pour les nouvelles inscriptions :  2 photos  Photocopie de la carte d'identité ou du livret de famille de la page concernant l'enfant  Dossier de demande de licence de Football (avec tampon du medecin)  Autorisation de sortie du dernier club quitté( joueur venant d un autre club) pour une nouvelle inscription  Attestation d'assurance en Responsabilité civile. Une fois le dossier d'inscription enregistré, la licence est transmise au joueur,qui doit ensuite la faire tamponner et signer par son médecin et la ramener à son éducateur. Mode de règlement : (Toutefois les règlements échelonnés sont possibles) Espèces reçu le ____/____/____ Chèque n° ___________________ Montant :_____________ A encaisser le : ___/___/___ Chèque n° ___________________ Montant :_____________ A encaisser le : ___/___/___ Chèque n° ___________________ Montant :_____________ A encaisser le : ___/___/___ Chèque CE en attente oui * non * de ______€ *** La présente fiche, tous les documents et la cotisation sont à ramener le plus rapidement possible. *** La licence ne sera récupérable qu'après règlement de la cotisation. Date et Signature (parent pour le mineur):le_____/____/____